醫(yī)保局下發(fā)文件 藥采醫(yī)保資金結(jié)余留用規(guī)則有變化

國家醫(yī)保局財(cái)政部文件(醫(yī)保發(fā)【2020】26號文件)之《國家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于國家組織藥品集中采購工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用的指導(dǎo)意見》對國采第三批的報(bào)量、報(bào)價(jià)、實(shí)際采購量會有巨大影響，非常重大影響，不中選幾乎等于滅亡、針劑更為明顯。

這份文件有兩大特點(diǎn);1、暫時(shí)非正式公開，2、復(fù)雜：涉及名詞之多，涉及層級之多、要求之多、考核之多、公式之多確實(shí)有點(diǎn)復(fù)雜。

本政策會對國采后中選&非中選影響十分巨大，深度影響報(bào)價(jià)策略以及未來的市場競爭格局;文件內(nèi)容不多但有點(diǎn)復(fù)雜，風(fēng)云藥談就這份文件給予解讀，供醫(yī)藥同行共同探討、交流!

一

結(jié)余與留用

四個(gè)問題：什么叫集采藥品醫(yī)保結(jié)余“激勵”?哪些留用?哪些不可以留用?有何影響?

未明確非中選不讓用：整個(gè)文件只是鼓勵，多次提及鼓勵用中選產(chǎn)品，沒有不讓用非中選產(chǎn)品。

但是，在醫(yī)保結(jié)余留用中會對非中選產(chǎn)品使用金額給予累加，減少了“激勵”，對于降價(jià)幅度過大產(chǎn)品非常不利。

日歐美一般會對原研產(chǎn)品在特點(diǎn)時(shí)間/事件使用給予明確，我們現(xiàn)在還沒有這個(gè)機(jī)制。

下線、療效近似，結(jié)余核算都有一定的考核與監(jiān)督，這對“此起彼伏”想鉆空子的產(chǎn)品潑了一盆冷水。

二

政策背景及支持

關(guān)于國采的相關(guān)政策支持文件有兩份，如下;

政策1：《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》(國辦發(fā)〔2019〕2號);重點(diǎn)是“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”

政策2：《關(guān)于國家組織藥品集中采購和試點(diǎn)醫(yī)保配套措施的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕19號);重點(diǎn)是“不因國采藥品價(jià)格下降低醫(yī)院醫(yī)保總額”

三

五層考核及深度思考

集采醫(yī)保預(yù)算與其醫(yī)保結(jié)余留用涉及到統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)院報(bào)量、醫(yī)院使用、醫(yī)院考核等情況，與醫(yī)藥企業(yè)相關(guān)的大概涉及到五個(gè)層級;

表3：國采藥品醫(yī)保結(jié)余預(yù)算、基數(shù)、留用金額邏輯關(guān)系

風(fēng)云簡評：

1、統(tǒng)籌地區(qū)：根據(jù)國發(fā)[1998]44號文件規(guī)定，原則上確定地級以上行政區(qū)(包括地、市、州、盟)為統(tǒng)籌單位，達(dá)到一定人口數(shù)的縣(市)也可以作為統(tǒng)籌單位。原則上北京、天津、上海、重慶4個(gè)直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌。

2、考核程度(選區(qū)相關(guān))：國采中選產(chǎn)品雖然是選區(qū)以省為單位，但是，最終考核是以“統(tǒng)籌地區(qū)”為單位，那么，從邏輯上來講，政策執(zhí)行力度強(qiáng)省份是選區(qū)的一個(gè)考量因素，行政的力量大多是自上而下的。

3、經(jīng)濟(jì)與用量：從這個(gè)機(jī)制上來說，經(jīng)濟(jì)越大的省份結(jié)余越多，結(jié)余越多在中選產(chǎn)品的使用上考核尺度可能會越嚴(yán)，國采的二次開發(fā)就會相對容易，非中選產(chǎn)品使用難度加大。

4、三大終端：與中選與非中選的市場開拓相關(guān)

原文：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)完善內(nèi)部考核辦法，根據(jù)考核結(jié)果分配結(jié)余留用資金，主要用于①相關(guān)人員績效，②激勵其合理用藥、③優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。

A.三級醫(yī)院：從邏輯上來說，三級醫(yī)院的結(jié)余是最多的，尤其是像華西、鄭大一附院這類超大型三甲級，在使用上可能除了原研，任何非中選基本上沒戲。

B.二級醫(yī)院：從邏輯上來說，二級醫(yī)院的結(jié)余有多有少，不完成是幾乎不可能的，總體上來講二級醫(yī)院結(jié)余有限，那么，可能會在使用上有所放寬。

C.二級以下(三終端)：從邏輯上來說，三終端很難會有大金額結(jié)余，那么，在考核上的影響除了處罰性，激勵上如何顧及到?在對非中選的使用上會不會有些不同?。

5、大金額&高降幅：這類產(chǎn)品涉及到的金額與用量都非常之大，比如：卡培他濱、頭孢地尼、甲鈷胺、來曲唑、莫西沙星輸液、喹硫平、非布司他、匹伐他汀、塞來昔布、左氧滴眼劑等。

大產(chǎn)品大金額通常降幅也不小，這就產(chǎn)生了更大的集采產(chǎn)品醫(yī)保結(jié)余，而這類產(chǎn)品在特點(diǎn)?？漆t(yī)院和大型三甲醫(yī)院用量更大。

意味著，這類產(chǎn)品不中選后，想再次開拓余量市場難比登天。

6、“帶金”與同類：結(jié)余留用資金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享，結(jié)余留用“激勵”的性質(zhì)是參與改革的激勵金，不是藥品降價(jià)的補(bǔ)償金。

從邏輯上來講，降幅大的基本上超過40%降幅的，這種獎勵的金額甚至可能會超過原來的“帶金金額”;從某種意義上來說是國家層面的國采“帶金激勵”取代了原有的企業(yè)“帶金銷售”。

在合理用藥、優(yōu)先用中選、結(jié)余獎勵、打擊貪腐、糾風(fēng)等政策下，國采非中選產(chǎn)品的“帶金”模式完全失效，甚至政策一般的同類產(chǎn)品也會遭受重創(chuàng)。

四

中選與非中選

在國采第三批的相關(guān)政策里，對中選使用以及相關(guān)獎勵，對非中選、同通用名使用及其相關(guān)不與激勵、不予支付也有約定，內(nèi)容如下;

風(fēng)云簡評：

1、中選可超：中選超用不計(jì)入醫(yī)保支出金額，也就是充分鼓勵使用中選藥品。

2、中選+非中選不可超：單獨(dú)中選可超，但是，中選及同通用名下產(chǎn)品總額不能超預(yù)算，這個(gè)就很明確了。

這是一道數(shù)學(xué)題：分三種情況

A.大金額高降幅：這類產(chǎn)品因?yàn)橛谐渥愕念A(yù)算及結(jié)余，非中選只要終端工作到位，有一定的機(jī)會，尤其是二級醫(yī)院。

B.中金額中降幅：這類產(chǎn)品只有一部分預(yù)算及結(jié)余，那么非中選只能是硬上，才會有一定的終端機(jī)會，畢竟給予留的余地并不多。

C.小降幅：因?yàn)轭A(yù)算就是按著報(bào)量X原有加權(quán)平均價(jià)，但是，沒什么降幅，中選價(jià)格和非中選價(jià)格不會有什么差異，也就是說留給非中選的幾乎相當(dāng)于無。

中、高降幅的產(chǎn)品在二級及二級以下市場，還有操作空間。

五

報(bào)量、報(bào)價(jià)、選區(qū)

上面叨叨了一大堆，基本上是理論性的知識點(diǎn)居多，估計(jì)知識點(diǎn)貧乏的看著還有點(diǎn)費(fèi)勁啊，上面的內(nèi)容適合企業(yè)主管以上及負(fù)責(zé)戰(zhàn)略、國采運(yùn)作的領(lǐng)導(dǎo)看。

下面講講，這個(gè)文件具體如何與報(bào)價(jià)、選區(qū)相關(guān)聯(lián)，畢竟，政策文件解讀后是要拿來用的。

報(bào)量：報(bào)量與最終使用必然是比前兩批要更高一些，但是，注意省區(qū)之間的報(bào)量比例差異性(這句話比較繞，自行腦補(bǔ))。

報(bào)價(jià)：報(bào)量與集采醫(yī)保結(jié)余“激勵”，就必然會對報(bào)價(jià)的預(yù)期產(chǎn)生非常大的影響，這個(gè)影響是在集采的“規(guī)則之外，框架之內(nèi)”，希望細(xì)細(xì)玩味這八個(gè)字。

最低價(jià)福利：本次最低價(jià)的最大福利不再是多選一個(gè)最大銷量的省區(qū)，而是二次開發(fā)+醫(yī)保結(jié)余激勵的聯(lián)合“武器”，這里點(diǎn)到為止，想到的老板自己去玩吧。

本輪的報(bào)價(jià)最終結(jié)果至少是在平均降幅55%以上，拭目以待!

選區(qū)：規(guī)模、銷售、人員配置選區(qū)原則，將再額外增加一個(gè)維度，就是政策執(zhí)行力度的考量，城市群集中的省份將更有誘惑力。

關(guān)注：第三批國采規(guī)則會在第二批的基礎(chǔ)上有所“加成”，因?yàn)橐?guī)則并最終公示，所以小道消息就不在本文中體現(xiàn)，讓風(fēng)云藥談與大家共同期待吧。